Scleroza Multiplă: Ce este, cum se diagnostichează și cum se tratează? Totul despre SM, de la profesorul Mihail Gavriliuc

În fiecare an, în ultima zi de miercuri a lunii mai, este marcată Ziua Mondială a Sclerozei Multiple (World Multiple Sclerosis Day). Aproximativ 2,3 milioane de oameni din întreaga lume sunt diagnosticați cu scleroză multiplă, însă numărul celor care suferă se estimează a fi mai mare, o mare parte rămânând nediagnosticați. Conform Barometrului Sclerozei Multiple realizat la nivelul UE, în Europa, numărul bolnavilor de scleroză multiplă este în creștere, acesta fiind situat în prezent la peste 600.000 de persoane.

Scleroza multiplă (SM) este o maladie inflamatorie demielinizantă a sistemului nervos central (SNC). Leziunile din SM se caracterizează prin infiltraţie perivasculară cu monocite şi limfocite, având aspect  de induraţii patologice. Majoritatea leziunilor sunt la nivelul substanţei albe sau joncţiunii substanţei albe cu substanţa cenuşie, având ca topografie predilectă leziunile emisferice periventriculare. În pofida cercetărilor de amploare etiologia bolii nu este cunoscută. Maladia poate avea a o predispoziţie genetică.

SM cauzează o dizabilitate considerabilă printre populaţia aptă de muncă. Pacienţii cu SM, decedează, de obicei, în urma complicaţiilor survenite (infecţii recurente, în special la bolnavii imobilizaţi) şi nu pe motiv de SM propriu-zisă. Speranţa la viaţă a bolnavilor cu SM este în medie cu 7 ani mai mică decât indicele general.

SM afectează femeile într-o proporţie mai mare decât bărbaţii (1.6-2:1), cauza acestei disproporţii fiind necunoscută.

SM afectează cu predilecţie vârsta de 18-50 ani, cu toate că poate fi implicată orice grupă de vârstă.

Manifestările de debut şi cele mai sugestive ale SM.

Boala debutează cel mai frecvent brusc, cu instalarea unui simptom sau a mai multe simptome din multitudinea simptomelor întâlnite în SM.

Destul de frecvent există debuturi cu simptomatologie numai subiectivă, nespecifică unei boli neurologice, reprezentată printr-un tablou nevrotic.

Printre factorii favorizanţi de declanşare a SM sunt: infecţiile respiratorii, întreruperea sarcinii, travaliul din timpul naşterii, eforturile fizice mari, expunerile la soare, surmenajul, încordările psihoemoţionale ş.a.

Manifestările clinice mai sugestive ale SM pot fi grupate astfel:

1. Simptome senzitive sub formă de parestezii, dureri şi semnul Lhermitté (apariţia la flexia rapidă a capului a unor senzaţii bruşte asemănătoare descărcării electrice la nivelul trunchiului corpului, membrelor superioare şi chiar inferioare).
2. Simptome motorii reprezentate de deficitul motor de tip piramidal, spasticitate şi contracţii spastice.
3. Simptome vizuale datorită nevritei optice care se manifestă prin pierderea monoculară a vederii, însoţită destul de des de durere şi scotom central.
4. Simptome cerebeloase cu ataxie, tulburări de coordonare, tremurătură de tip cerebelos, dizartrie cerebeloasă.
5. Simptome date de lezarea trunchiului cerebral diplopie, dizartrie, disfonie, disfagie, parestezii faciale, pareză facială, oftalmoplegie internucleară, nevralgie trigeminală şi vertij.
6. Alte simptome, care mai frecvent apar în stadiile tardive ale SM: crize paroxistice epileptice, focalizate sau generalizate, crize tonice în hemicorp sau un singur membru cu durată de secunde sau minute, care apar repetat timp de mai multe săptămâni, sindrom vertiginos de tip Ménier, tulburări sfincteriene, tulburări sexuale şi tulburări psihice.

Prezenţa unuia sau a mai multe simptome din cele enumerate mai sus constituie motivul de trimitere obligatorie a pacientului la consultaţia medicului neurolog raional, în lipsa lui – direct la medicul neurolog din policlinica consultativă a Institutului de Neurologie şi Neurochirurgie „Diomid Gherman” (or. Chişinău, str. Korolenko 2).

Diagnosticul clinic al SM.

Principalele stări clinice în evoluţia SM sunt: puseul, remisiunea şi progresivitatea.

Puseul este apariţia unor simptome sau a unor semne neurologice, ce durează cel puţin 24 de ore, sau agravarea are reapariţia unor sipmtome şi a unor semne ce regresaseră, se stabilizează sau se ameliorează cel puţin o lună.

Remisiunea este o ameliorare demonstrată şi durabilă, cel puţin timp de o lună, a unor simptome sau a unor semne ce au durat cel puţin 24 de ore.

Progresivitatea corespunde unei evoluţii a SM cu un handicap neurologic în creştere cu majorarea semnelor şi apariţia altor semne noi, fără de stabilizare cel puţin 6 luni.

Diagnosticul clinic de SM suspectă va fi stabilit de medicul de familie, SM suspectă şi SM posibilă – de către neurologul raional, SM certă clinic cu sau fără confirmare prin examene complementare – de către comisia medicală consultativă a Institutului de Neurologie şi Neurochirurgie „Diomid Gherman”.

 

Diagnosticul complementar al SM

 

1. Examenul fundului de ochi poate scoate în evidenţă o paloare papilară cu predominanţă temporală, care apare, de obicei, începând cu a doua săptămână a evoluţiei neuropatiei optice retrobulbare din cadrul SM.

În reţeaua medicală secundară examenul fundului de ochi va fi efectuat de către oftalmologul raional la trimiterea neurologului raional, în reţeaua terţiară – de către neurooftalmologul Institutului de Neurologie şi Neurochirurgie „Diomid Gherman” la trimiterea neurologului din policlinica consultativă.

2. Examenul prin Rezonanţă Magnetică (RM) în cazul bolnavului cu SM clinic suspectă, posibilă sau certă se va efectua cu administrarea de substanţă paramagnetică de contrast – gadolinium.

Examenul prin RM medulară la pacienţii cu SM se va efectua în următoarele situaţii:

1. a) Prezentarea clinică a unei afecţiuni medulare.
2. b) Examen RM cerebral atipic sau negativ pentru SM.

Leziunile medulare silenţioase clinic sunt frecvent întâlnite în SM, dar foarte rar în alte boli. Anormalităţile medulare în SM variază de la una sau câteva leziuni focale până la o afectare difuză spinală. Tipic, leziunile multiple se întind pe o lungime ceva mai mică decât înălţimea a două corpuri vertebrale.

Sensibilitatea examenului RM în SM, demonstrată în numeroase studii, permite scoaterea în evidenţă a leziunilor substanţei albe în 98% din cazurile de SM clinic definite.

Disparitatea şi variabilitatea leziunilor substanţei albe în SM explică numărul mare de diagnostice diferenţiale posibile. Multiple condiţii patologice, începând de la factorii vasculari până la colagenoze, pot da imagini RM cu hiperintensitate punctiformă în interiorul substanţei albe, imitând SM. Examenul de RM, oricât de performant a ar fi, nu permite singur punerea unui diagnostic de SM.

Examenul prin RM este singurul examen complementar care permite vizualizarea leziunilor şi evoluţia lor în timpul vieţii bolnavului şi se va efectua la recomandarea comisiei medicale consultative din cadrul Institutului de Neurologie şi Neurochirurgie „Diomid Gherman” la stabilirea iniţială a diagnosticului şi ori de câte ori va fi nevoie, pornind de la fiecare caz concret.

 

3. Examenul lichidului cefalorahidian la prezenţa de benzi IgG oligoclonale diferite de orice astfel de benzi din ser şi / sau prin prezenţa unui index IgG ridicat.

1. Diagnosticul diferenţial al SM

Afecţiunile neurologice cel mai frecvent întâlnite în procesul diagnosticului diferenţial sunt următoarele:

– compresiunile medulare;

– siringomielia sau siringobulbia;

– arahnoiditele spinale;

– paraplegia spasmodică familială a lui Strümpell;

– boala lui Friedreich şi degenerescenţele spinocerebeloase;

– tabes dorsalis;

– anemia pernicioasă;

– scleroza laterală amiotrofică;

– mielopatia vertebrogenă;

– mielopatia paraneoplazică;

– boala lui Behcet;

– sarcoidoză;

– lupus eritomatos;

– cisticercoză cerebrală;

– tumori cerebrale cu diferite localizări;

– encefalite;

– atacuri ischemice vasculare ischemice cerebrale;

– degenerescenţa hepato – lenticulară;

– boala lui Devic;

– boala lui Schilder;

– boala lui Balo (leucoencefalita demielinizantă concentrică).

1. Formele clinice ale SM şi evoluţia lor

În funcţie de evoluţia clinică se va recurge la următoarea clasificare a formelor de SM:

1) Forma recurent – remisivă (SMRR). Este cea mai frecventă formă clinică a SM. Se caracterizează prin pusee clinice bine definite cu remisiune completă sau prin persistenţa unor semne minime. Între pusee nu se constată elemente de progresivitate a bolii. Trei tipuri de recidivă sunt tipice pentru SM:

– nevrita optică;

– mielopatia;

– simptome din partea trunchiului cerebral.

După mai multe recidive, pacienţii prezintă unele deficite reziduale precum: diplopie, reducerea acuităţii vizuale, imperfecţiuni ale mişcărilor conjugate ale globilor oculari, sindrom piramidal cu prezenţa reflexelor patologice caracteristice acestui sindrom, tulburări de mers, tulburări ale sensibilităţii proprioreceptive (mai ales, cea vibratorie) la membrele inferioare şi tulburări de micţiune. Această formă debutează în jurul vârstei de 30 de ani şi apare, mai ales, la femei.

2) Forma primară progresivă (SMPP)

            De la început are o progresie lentă a simptomelor bolii, fără o agravare bruscă sub formă de pusee, cu faze temporare de platou şi remisiuni foarte discrete ale simptomelor bolii. Debutul acestei forme este la o vârstă mai mare (38 de ani), rareori apare nevrita optică ca simptom de debut, este frecventă parapareza, la examinarea RMN se evidenţiază leziuni mai puţine şi mai mici decât la SM recurent-remisivă, foarte rar cu preluare de substanţă de contrast şi frecvent fără leziuni cerebrale. Aproximativ 10% din bolnavi îmbracă această formă clinică de evoluţie.

3) Forma secundar progresivă (SMSP)

Apare iniţial sub formă de pusee, ulterior cu evoluţie progresivă cu sau fără pusee, acompaniată de remisiune incompletă a puseelor. Se admite că aproximativ 80% din bolnavii cu SM recurent-remisivă vor prezenta, după cel puţin 10 ani, forma secundar progresivă.

În SM, de cele mai multe ori, sunt atinse mai multe funcţii, fiecare într-un anumit grad, de aceea pentru a putea mai bine stabili stadiul evolutiv şi handicapul generat de SM, Kurtzke dezvoltă scala descrisă în 1965 şi creează o scală dezvoltată a stării invalidităţii (EDSS – 1983). Etalonarea deficitului fiecărei funcţii se face după o scală de 10 puncte. Pentru etalonarea cât mai precisă a deficitelor s-au introdus mai multe grupe, formând grupe intermediare notate cu 1,5, 2,5, 3,5 şi aşa mai departe până la 9,5, astfel în loc de 10 grupe scala are 20 de grupe de invaliditate. Iată cum arată EDSS (Expanded Disability Status Scale) a lui Kurtzke (1983), îmbunătăţită de Chofflon (1993).

TRATAMENTUL SCLEROZEI MULTIPLE

1. Tratamentul de fond imunomodulator, de modificare a evoluţiei SM.
2. Tratamentul puseelor în SM.
3. Tratamentul simptomatic în SM.
4. Terapia fizico-recuperatorie (Fiziochinetoterapia) în SM.
5. Terapia psihosocială în SM.

 

1. Tratamentul de fond imunomodulator, de modificare a evoluţiei SM

Aplicarea tratamentului imunomodulator este o strategie de perspectivă în tratamentul bolnavilor cu SM. La momentul actual în Republica Moldova se folosește cu acest scop preparatul Rebif (producător firma Serono) 44 mcg subcutanat la fiecare două zile.

1. Tratamentul puseelor în SM  

1. Corticoterapia

Tratamentele cele mai fregvnete folosite pentru pusele acute din SM sunt terapiile de scurtă durată cu steroizi. Puseele sunt cauzate de inflamarea zonelor din jurul plăcilor de pe teaca de mielină. Steroizii reprezintă versiunea sintetică a cortizonului produs de către organism pentru a reduce inflamaţiile. Acestea nu schimbă cursul evolutiv al bolii, dar pot grăbi procesul de refacere, după un atac (puseu).

La decizia consiliului medical al Institutului de Neurologie şi Neurochirurgie „Diomid Gherman”, în condiţiile staţionarului neurologic al INN, pentru tratamentul bolnavilor cu episoade acute ale SM, la informarea deplină a lor, se folosește următoarea schemă terapeutică:

administrarea metilprednisolon i.v. în doză de 500-1000 mg/zi în 400 ml de soluţie de 5% de glucoză dimineaţa foarte lent timp de 3-8 zile, după care corticoterapia se va întrerupe brusc sau se va continua cu metilprdnisolon 60 – 100 mg/zi  per os timp de 3-6 zile, în funcţie de caz descrescându-se cu 4-8 mg de metilprednisolon la fiecare 3 sau 5 zile.

Terapia cu corticosteroizi va fi completată cu medicaţie gastroprotectoare.

În concluzie, menţionăm că metilprednisolonul este medicamentul cel mai bun pentru tratarea puseelor acute din SMRR şi, datorită efectelor secundare, mai puţin indicat pentru cure periodice în formele secundar progresive. Utilizarea metilprednisolonului în doze mari i.v. pe scurt timp, urmată de scăderea progresivă a dozelor pe cale orală, este cea mai eficace schemă de tratament în puseele acute din SM.

2. Alte proceduri terapeutice

Plasmafereza în cure repetate de 2-4 ori pe an a câte 7-10 şedinţe se va indica în cazurile cu pusee ce nu răspund la altă terapie sau la puseele accentuate din timpul sarcinii.

Timectomia combinată cu administrare de azathioprină sau prednisolon poate fi folosită după caz în forma primar progresivă.

1. Tratamentul simptomatic în SM
2. Sindromul dureros

Carbamazepina este medicamentul de elecţie, fiind urmată de amitriptilină sau în combinaţie. Pentru durerile neuropatice se va indica gabapentina. Când acestea vor deveni ineficiente, se va administra baclofenul şi tizanidina sau lamotrigina sau topiromatul.

Codeina, tramadolul şi opioidele puternice vor fi terapia de linia a 2-a a durerii centrale la bolnavii cu SM. Medicaţia de linia a 3-a va fi administrarea intratecală de baclofen ori morfină.

Durerea inflamatorie nociceptivă, care apare ca durere orbitală optică, cefaleea, durerea în zona gâtului sau dorsală prezintă frecvent un episod de exacerbare a bolii. Se va trata cu antiinfamatorii nesteroide, paracetamol şi steroizi. In mod obişnuit nu devine cronică şi nu necesită terapie de lungă durată. Poate fi tratată şi cu opioide slabe (codeină sau tramadol), dacă nu există contraindicaţii generale sau dacă pacientul nu recunoaşte ameliorare după antiinflamatorii nesteroide sau steroizi.

Durerea musculoscheletală este a consecinţa a posturii sau încărcăturii anormale secundare, a deficitului motor cauzat de SM. Spasticitatea, postura anormală şi imobilizarea determină degenerarea complexului articulaţie-tendon sau scurtarea musculară şi contractură. Aceste comorbidităţi sunt comune multor condiţii ce cauzează paralizie motorie şi spasticitate în SM. Recuperarea prin beneficiile sale este spectaculoasă în durerea musculoscheletală. Fizioterapia trebuie combinată cu agenţi miorelaxanţi (baclofen, tizanidină şi benzodiazepine), injecţii cu toxină botulinică şi eventual injecţie intratecală cu fenol sau corecţie chirurgicală. Când durerea musculoscheletală este în mod particular intensă sau persistă, opioidele slabe pot fi prescrise. Durerea viscerală este relativă la bolnavii cu SM. Imobilizarea şi pierderea controlului visceral, în special al vezicii urinare, cu retenţie urinară şi infecţii supraadăugate, cauzează durere abdominală şi inghinală. Cu timpul, durerea alterează proprioreceptorii viscerali şi durerea viscerală nu mai este relativă în mod corespunzător, fiind reperată în locuri neobişnuite, şi poate deveni persistentă, durând mai mult decât spasmul visceral concomitent.

Durerea viscerală dată de constipaţie, retenţie urinară, spasm al colonului sau vezicii necesită terapie specifică. Infecţiile urinare favorizate de golirea anormală este o cauză frecventă de durere pelvină în SM şi necesită antibioterapie. În unele cazuri durerile ce apar mai complexe, sau chiar neuropatice, dacă sunt combinate cu disestezie cutanată sau senzaţii de electrocutare sau iradiere, râspândindu-se la distanţă, pot fi tratate cu succes cu analgetice obişnuite (paracetamol, antiinflamatorii nesteroide sau opioide slabe). Din cauza răspunsului rapid la analgezice obişnuite, este imposibil ca aceste dureri să fie prin natura lor neuropatice, diagnosticul fiind orientat către o cauză nociceptivă. În acest caz este util să se excludă o infecţie concomitentă sau alte cauze de durere. Dacă există dubii, este util să se efectueze examinări radiologice sau morfologice ale zonei anatomice sau ale zonei de contiguitate, în toate aceste cazuri diagnosticul necesitând atenţie specială la calitatea descrierii şi cunoaşterea fenomenului falsei localizări.

Prezentăm în continuare tratamentele care au dat rezultate în aceste sindroame durerose. Osteoporoza algică răspunde bine la preparate de calciu, magneziu, fosfor.

2. Oboseala cronică

Este unul dintre cel mai frecvente simptome în SM, fiind prezentă la 90% din bolnavi. Se va administra Amantadină în doză de 2 x 100 mg/zi, dimineaţa şi la amiază. Dacă nu se înregistrează efect favorabil la Amantadină, se poate folosi Pemolinul (Cylert) în doză maximă de 100 mg pe zi, fracţionat în trei prize. Însă acest medicament este hepatotoxic, necesitând o monitorizare a funcţiei hepatice. S-a constatat că modaflinul (Provigil) are efecte bune fiind folosit împotriva oboselii din SM. Se administrează 2 x 100 mg/zi dimineaţa şi la amiază. În ultimul timp rezultate bune în tratamentul oboselii s-au obţinut administrând antidepresivele Prozac – o pastilă dimineaţa s-au Zoloft – o pastilă dimineaţa.

3. Tulburările de micţiune de tip incontinenţă sau retenţie de urină sunt destul de frecvente la bolnavii cu SM. Acestea sunt cauzate de leziunile medulare din SM sau de o infecţie a tractului urinar.

Infecţiile urinare se tratează cu norfloxacin (Nolicin) sau cu ciprofloxacin (Ciprinol) în doză de 2 x 500 mg/zi timp de 10 zile. Alte medicamente indicate în tulburările de micţiune sunt: Dibenzyline, Cardura, Hytrin, Ditropan, Driptane ultimul administrându-se de 3 ori pe zi câte 5 mg. Bolnavilor care prezintă nicturiele li se poate administra Desmopresin, care este un analog al hormonului antidiuretic. Pentru hiporeflexia vezicală se pot administra Urispas, Antispas, Levsinex şi Levsin. De asemenea, se folosesc instilarea intravezicală de Capsaicină sau mici dispozitive de implant intravezical prin cistoscopie, care introduce în vezică Resiniferatoxin. În cele din urmă, atunci când se instalează areflexia vezicală, care nu răspunde la medicamente, se recurge la terapii chirurgicale, ca: instalarea unui cateter permanent suprapubian, schimbat o dată la 2 luni, sau ileocistoplastie.

4. Disfuncţia sexuală. Se întâlneşte mai frecvent la bărbaţi. Bolnavii se confruntă, de obivei, cu disfuncţionalitatea erectilă. Alte probleme sunt disfuncţionalitatea orgasmică, dispariţia dorinţei sexuale şi oboseala.

Tulburările de ejaculare şi orgasm se tratează cu Yohimbină în doze de maxim 10 mg, cu o oră înainte de actul sexual, un efect mai bun având forma de supozitor intrarectal. Tulburările erectile se pot trata medicamentos sau prin protezare. Rezultate mai bune se obţin în urma  administrării orale a sildenafilului (Viagra), tadalafilului (Cialis), vardenafilului (Levitra), alprostadilului (Muse), rezultatele în disfuncţia erectilă la bărbaţi fiind cu răspunsul cel mai bun. Erecţia se poate stimula şi prin aplicarea locală de unguente cu mixturi de oxid nitric. Se  folosesc şi pompe peniene de vacuum, dar  rezultatele sunt modeste, mai bune rezultate, dau implantul de proteze peniene rigide sau gonflabile.

5. Disfunctiile gastrointestinale din SM sunt reprezentate de constipaţie şi incontinenţă. În incontinenţa fecală se pot folosi Propantelina şi Imipramina. Constipaţia se poate înlătura cu laxative şi clisme evacuatorii. Terapia vibratorie folosită pentru golirea vezicii urinare ar avea efect şi la evacuarea rectală.
6. Tremorul este un simptom de care suferă pe mulţi bolnavi cu SM. Tratamentul medicamentos constă în administrarea de Izoniazidă în doză maximă de 1200 mg pe zi, asociată cu Vitamina B6 – o pastilă pe zi; Carbamazepină 200 mg x3 /zi; Glutetimid maxim 1.000 mg pe zi; Ondrasetromil 8 mg pe zi; Propanolol 2 x 40 mg pe zi şi în ultima perioadă canabinoizi în doză de 3 x 5 mg pe zi, cu rezultate mai mult sau mai puţin obiective. Tratamentul chirurgical constă în operaţii stereotaxice, ţinta fiind nucleul ventrolateral talamic. Efectele acestui tratament sunt reduse de astfel de complicaţii ca tulburări de vorbire, deficite motorii, tulburări cognitive şi ataxie.
7. Simptomele paroxistice din SM sunt reprezentate de ataxia paroxi­stică, vertij, diferite parestezii, prurit paroxistic, dizartrie paroxistică, spasme tonice bruşte, diplopie, mişcări coreice, crize achinetice, scintilaţii în câmpul vizual etc. La baza tratamentului acestor simptome paroxistice stau medi­camentele ca Gabapentin, Carbamazepină, Fenitoin, Baclofen, Lamictal, Diazepam, Cytotec, Desyrel, Ederen, Arlevert, Microser şi Betaserc.
8. Disfuncţii ale vorbirii şi deglutiţiei.

Specialiştii în patologia vorbirii predau lecţii de logopedie care constau în exerciţii ale muşchilor care controlează mişcarea gâtului, limbii, corzilor vocale şi a feţei. Persoanele cu dificultăţi de înghiţire învaţă cum să stimuleze reflexul deglutiţiei şi să evite înecarea.

9. Tulburările psihice în SM constau în tulburări cognitive şl tulburări de comportament, afective şi de personalitate. Tulburările cognitive din SM sunt destul de frecvente şi trebuie depistate la timp pentru a le putea trata. Au fost studiate multe medicamente în scopul a prevenirii tulburărilor cognitive, inclusiv imunomodulatoarele şi imunosupresoarele. B. Bagert şi colab. (2002) consideră că unicul medicament care poate preveni tulburările cognitive este Avonexul. Odată apărute, aceste tulburări se pot trata cu Nootropil, 2,4 g pe zi, Gingko-Biloba, Pramistar-2×600 mg/zi şi Cerebrolizin-10 ml/zi în perfuzie timp de 10-20 de zile, repetat la 3 luni.

Pentru recuperarea memoriei se recomandă următoarele metode: marcarea cu săgeţi a direcţiei care trebuie urmată pentru a ajunge la destinaţia dorită, amplasarea obiectelor de uz curent la îndemână, notarea într-un caiet a obiectivelor de rezolvat în ziua respectivă, contactul cu noi informaţii pe care pacientul să le repete permanet, memorarea unor versuri facile, discuţia unor articole citite, folosirea de casete audio speciale şi evitarea izolării sociale.

Depresia se întâlneşte la bolnavii cu SM în proporţie de 50-60%. Antidepresivele triciclice sunt medicamente de elecţie în tratamentul depresiei din SM. Se folosesc mai frecvent medicamente Desipramina, Fluoxetina, Sertralina, Fluxoxamina şi Citolopranul, dar toate acestea scad  libidoul şi provoacă tulburări de dinamică sexuală. Bupropionul este un antidepresiv nou, care nu cauzează tulburări sexuale. În caz de depresie se foloseşte, de asemenea, letiul. În Sm se întâlneşte psihoza maniaco-depresivă. În faza depresivă a psihozei maniaco-depresive se utilisează ca în acelaşi tratament cu depresia propriu-zisă. Faza maniacală se poate trata cu Litiu 3 x 300 mg/zi şi Valproat 3 x 300 mg/ zi.

În SM psihozele se întâlnesc mai rar. Se tratează cu Haloperidol 4 mg/zi, Risperidone 3×2 mg/zi, Olanzapine 10 mg/zi, Quetiapine 3 x 250 mg/zi şi Clozapine 3 x 200 mg/zi. Când bolnavii sunt agitaţi, se foloseşte Diazepam, Clonazepan sau Lorazepam.

În SM au loc şi crize de râs şi plâns spasmodic, asemănătoare celor din sindromul pseudobulbar, care răspund destul de bine la tratamentul cu Amitriptilină 3 x 25 mg/zi, combinată cu Nootropil 2,4 g/zi.

Terapia fizică – recuperatorie (Fiziochinetoterapia) în SM

Fiziochinetoterapia în SM în ultimul timp are o importanţă foarte mare, accentul punându-se pe cele patru scopuri principale ale tratamentului recuperator. Acestea sunt:

1. Să întreţină şi să sporească sfera mişcării.
2. Să ajute la stabilirea posturală.
3. Să prevină contracţiile musculare permanente.
4. Să menţină şi să încurajeze purtarea propriei greutăţi.

Datorită handicapurilor pe care le au pacienţii cu SM, aceştia sunt predispuşi la sedentarism. Sedentarismul favorizează: atrofierea musculară (atrofierea din lipsă de activitate), retracţia musculară, în special a flexorilor membrelor inferioare la persoanele în scaun cu rotile, anchilozarea articulară însoţită de întregul proces dureros şi distrofic tendinos şi capsular, staza circulatorie, care poate antrena apariţia edemelor venoase şi limfatice şi escarele. Pentru combaterea edemelor se folosesc ciorapii compresivi şi se pun în poziţie ridicată membrele inferioare.

Riscul apariţiei escarelor este condiţionat de anumiţi factori. Aceştia sunt deficitul senzitiv, tulburările vigilenţei, stările febrile, spasticitatea şi starea generală alterată. Pentru prevenirea lor este necesară o atenţie mare din partea pacientului şi anturajului său. Prin tehnici de întoarcere regulată, trebuie de limitat timpul de sprijin pe reliefurile osoase şi de fricţionat pielea de fiecare dată cu materiale antiescare.

Hidroterapia contribuie esenţial la recuperarea bolnavilor cu SM. Exerciţiile în piscină, pentru cei care nu au probleme urinare, escare sau o stare generală alterată, sunt importante prin securizarea şi facilitarea mişcărilor pe care le aduce apa. Temperatura acesteia nu trebuie să fie prea înaltă (în jur de 32°C), deoarece căldura este contraindicată  bolnavilor cu SM. De asemenea, se va micşora durata şedinţei, pentru a evita oboseala. Masajele cu duş subacval sunt utile în scop trofic şi circulator. Duşurile reci sunt indicate pentru a diminua paresteziile, astenia şi oboseala.

Masajul are multe efecte benefice, dar totuşi nu este cea mai indicată tehnică pentru pacienţii cu SM şi, cu siguranţă, nu va constitui esenţialul într-o şedinţă de chinetoterapie. Nu aduce nici un folos în spasticitate (cu excepţia unor anumite cazuri, sub formă de vibromasaj) şi utilizarea lui provoacă pacientului o anumită pasivitate, care trebuie combătută.

Terapia ocupaţională (ergoterapia) poate ajuta persoanele cu SM să fie active în viaţa de zi cu zi. Prin consolidarea deprinderilor, învăţarea unor modalităţi de îndeplinire a îndatoririlor zilnice sau folosirea unui echipament accesibil, un terapeut ocupaţional poate ajuta persoanele cu SM să efectueze activităţile zilnice cu mai multă uşurinţă şi satisfacţie. La modul general terapia ocupaţională propune metode de evaluare, tratamente şi recomandări pentru terapia braţului şi a mânii, mijloace ajutătoare pentru scris, informaţii privind comportamentul la domiciliu, softuri de  modificare a vehiculelor, consum al alimentelor, adaptarea locului de muncă şi a echipamentului aferent, formează deprinderi de petrecerea timpului liber, utilizarea scaunului cu rotile manual sau electric, etc.

Dintre numeroasele mijloace ale terapiei ocupaţionale în protocol se vor expune trei, care au o importanţă deosebită pentru independenţa pacienţilor cu SM:

1. Antrenamentul pentru transferuri

Factorul decisiv care face posibilă întoarcerea bolnavului cu SM de la spital acasă este posibilitatea acestuia de a-şi efectua singur transferul (deplasarea de pe scaun în pat şi invers, şi în genere, deplasarea în locuinţă). Scopul ergoterapeutului este să antreneze pacientul în mediul ospitalier de la domiciliul său. Transferul va depinde şi de factori fizici, cum ar fi: tulburări de coordonare, pareză şi, mai ales ,oboseala, care împiedică adesea revalidarea pacienţilor în SM; în funcţie de aceste elemente, pacientului i se efectuează un antrenament activ de o jumătate de oră în fiecare dimineaţă (momentul cel mai favorabil al zilei) antrenamentul se face în camera bolnavului, pentru a fi cât mai mult posibil aproape de situaţiile mediului său normal.

2. Adaptarea locuinţei este prevăzută mai ales pentru pacienţii în scaun pe rotile. Trebuie respectate următoarele trei reguli: uşile trebuie să aibă o trecere liberă de cel puţin 80 cm; trebuie remediate diferenţele de nivel şi amenajarea interioară prevăzută a se face prin degajare la maximum, pentru a permite accesul uşor la bucătărie, baie şi WC.
3. Alegerea scaunului pe rotile. Despre alegerea scaunului decide o echipă compusă din medicul specialist în recuperare, ergoterapeut şi un specialist în scaune pe rotile.

 

Terapia psihosocială

Persoanele care îngrijesc de bolnavul cu SM trebuie să stabilească o relaţie de încredere şi de sprijin cu acesta, care să presupună: stabilirea percepţiilor pacientului asupra bolii, răspunsul la  sentimentele lui vis-á-vis de diagnostic, evaluarea cunoştinţelor pacientului despre boală, furnizarea de detalii asupra diagnosticului, evaluarea înţelegerii bolii de către pacient. Evaluarea iniţială ar trebui să includă şi o evaluare completă a factorilor clinici şi psihosociali, care pot cauza dificultăţi la în selectarea tratamentului potrivit şi iniţierea lui într-un studiu mai tardiv. Nivelul infirmităţii pacientului, bolile concomitente, funcţiile cognitive şi psihice pot avea un impact semnificativ atât asupra deciziilor de tratament, cât şi a rezultatelor. Factorii psihosociali ca disponibilitatea reţelelor de sprijin, resursele financiare, simţul de control al pacientului asupra bolii pot afecta rezultatele şi, prin urmare, trebuie evaluate.

SM este o condiţie grea de viaţă. Pacienţii care au găsit o modalitate acceptabilă de a trăi cu boala se decid să-şi pregătească un viitor mai dificil, nu se retrag din lumea celor valizi, găsesc alte interese decât SM, evoluează spre o viaţă mai conştientă, bazându-se pe valori fundamentale. Pacientul cu SM cooperant este un optimist moderat, îşi face planuri de viitor şi  pe termen scurt, îşi traieşte viaţa din plin.

AUTOR: Mihail Gavriliuc – Vicedirector interimar  Știință și Inovare al INN,  d.h.ş.m., profesor universitar, cercetător ştiinţific principal, Șef catedră Neurologie USMF