TROMBOZA VENOASĂ CEREBRALĂ POST COVID. CAZ CLINIC
ABSTRACT
Tromboza venoasă cerebrală reprezintă una din formele de Accident vascular cerebral cu afectarea venelor și sinusurilor venoase cerebrale. Constituie 0,5% din toate evenimentele vasculare cerebrale. Rata de mortalitate este de 4%, iar rata de recurență -3,2%. Infecțiile parameningiene și sistemice pot contribui la apariția statutului procoagulant și determină instituirea trombozei venoase cerebrale. Infecția cu COVID-19 a fost asociata cu cazuri de tromboze arteriale și venoase, inclusiv cerebrale.
Prezentăm cazul unei paciente de 29 ani, spitalizată în Institutul de Neurologie și Neurochirurgie „Diomid Gherman”, secția Neurologie Vasculară și Extrapiramidală, diagnosticată cu tromboza sinusului transvers după suportarea infecției Covid 19 în contextul coexistenței mai multor factori predispozanți.
Concluzie: Tromboza venoasa cerebrala se va lua în considerație în diagnosticul diferențial al unui pacient tânăr, care întrunește mai multe stări care favorizează statutul procoagulant.
Introducere: Pacienții care au suportat boala COVID 19 prezintă risc crescut de accident vascular cerebral (AVC), în special în primele 10 zile după infectare (3).Mecanismele patofiziologice stipulate sunt: procesele sistemice imune, cum ar fi furtuna de citokine, ce duc la hiperviscozitate a sângelui și trombogeneză în cadrul unei stări de hipercoagulabilitate, afectarea directă a miocardului și endoteliului vascular producând inflamație marcată și creșterea factorilor protrombotici. AVC în contextul infecției COVID 19 poate fi atât ischemic cât și hemoragic. Tromboza venoasă este o formă particulară de AVC, ce reprezintă 0,5% din toate cazurile, asociată cu o mortalitate de 4%(4). Datele recente de literatură demonstrează creșterea frecvenței complicațiilor trombotice a sinusurilor și vaselor cerebrale la pacienţii care suportă COVID 19.
Maladia a debutat acut, cu 3 zile până la spitalizare în INN și la 2 zile după ce a fost externată din staționar de boli infecțioase pe motiv de infecție SARS-COV-2. S-a instalat ”vedere încețoșata”, cefalee foarte severă (10 p SAV), din spusele pacientei în „lovitură de trăsnet” și „cea mai puternică din viață”, însoțită de greață, vomă și diaree, parțial ameliorată de analgezice, salturi hipertensive, slăbiciune generală, amețeli, insomnie. A doua zi suportă o criză tonico-clonică generalizată. Este spitalizată de urgență în spitalul raional, iar la 3-a zi – transferată la INN. Pacienta de 29 ani ce activează ca educatoare la grădinița este internată în INN cu acuze la: dereglări de vedere, cefalee persistentă cu localizare preponderent occipitala, caracter apăsător, intensitate moderata(5 p din 10),slăbiciune generala, amețeli, constipații și insomnie.
Antecedentele patologice includ istoric de anemie fier deficitară nedefinită în timp, avort medical la 20 ani, migrenă episodică rară cu aură vizuală, utilizare de contraceptive orale pe parcurs a 10 ani cu sistare în ultimele 2săptămâni, COVID-19 suportat, depistat cu 15 zile anterior spitalizării în INN.
În INN a fost efectuat CT cerebral, care a evidențiat o arie hipodensă temporo-occipital pe dreapta cu zona hiperdensă în centru mai mult caracteristic pentru infarct.
IRM cerebrala determinat abnormalitate la nivel de cortex convexital-bazal temporo-occipital pe dreapta, suspect pentru un infarct venos în faza subacută sau encefalită.
A fost efectuată CT-angiografia cerebrală, care a obiectivizat ocluzia parțială a sinusului transvers pe dreapta.
La examenul CT pulmonar s-au vizualizat multiple focare în sticlă mată intra pulmonare preponderent periferic, în faza de resorbție.
Au fost efectuate un set de analize de laborator generale și suplimentare în vederea aprecierii unui statut procoagulant
| Indicatori | Valori | |
| Anticorpi ADN dc | <0,5UI/ml(< 10negativ) | |
| Anticorpi anti SS-A | <0,3 U/ml (< 7 negativ) | |
| Anticorpi anti SS-B | <0,3 U.ml (< 7 negativ) | |
| Anticorpi antinucleari | <1/80 titru (<1/80) | |
| Anticorpi anticardiolipiniciIgM, IgG | <2GPL/ml (< 20negativ) | |
| Biochimie | ||
| Homocisteina | 9,42μmol/l(<12μmol/L) | |
| Feritină | 89,6 ng/ml
(13- 150 ng/mL) |
|
| D- dimeri | 2,97 μg/ml
(< 0.5μg/ml) |
|
| Profil trombofilie ereditara | ||
| Antitrombina III | 115% (>80%) | |
| Proteina C | 141%(70-130%) | |
| Proteina S | 50%(57-131 %) | |
| Mutația factorului V Leiden | negativ | |
| Mutația protrombinica (factor II) | negativ | |
| Imunologie | ||
| ASLO | 0 IU/ml ( 0 – 200 IU/ml) | |
| Latex test | 8,00 IU/L ( 0- 8 IU/ml) | |
| Proteina C reactiva | 48 IU/L (0 – 6 IU/ml) | |
| Examenul lichidului cefalorahidian | ||
| Transparent | ||
| Reacția Pandi | 2,00 | |
| Proteine | 0,34 g/l | |
| Glucoza | 2,67 g/l | |
| Clor | 125,2 g/l | |
| Citoză | 24/3=8 celule /μl | |
| Neutrofile | 8 % | |
| Limfocite | 16% | |
| Eritrocite schimbate | 1-2 în c/v. | |
Astfel, la pacientă sunt prezenți mai mulți factori de risc favorizanți unui proces protrombotic: infecție recentă COVID-19, istoric de utilizare de contraceptive orale, deficiența proteinei S, migrenă cu aură.
A fost stabilit diagnosticul: Tromboza sinusului transvers drept cu infarct venos, la pacientă care a suportat recent infecția SarsCov 2, utilizează contraceptive orale combinate și deficiența de proteina S. Sindrom convulsiv cu criză epileptică tonico-clonică generalizată. Cefalee atribuită trombozei de sinusuri sau vene cerebrale. Migrenă episodică rară cu aură vizuală (anamneză).
Inițiat tratament anticoagulant cu heparina de masa moleculara mica, urmat de anticoagulante orale și anticonvulsivante. La externare starea pacientei cu ameliorare: cefaleea a cedat în intensitate și frecvență, pacienta nu mai acuză slăbiciune generală, s-a normalizat somnul, scaun prezent în fiecare zi.
Discuții: Tromboza venoasă cerebrală (TVC) este o cauză neobișnuita de accident vascular cerebral, cu o incidență de aproximativ 5 la 1 milion populație. Cel mai frecvent sunt afectate persoanele de vârstă tânără și sex feminin. Sinusul transvers este sinusul cu cea mai mare frecvență de afectare iar printre manifestările clinice se enumeră cefaleea (70% –90%), semne piramidale controlaterale, convulsiile (20% –47%) (2), care în aproape ½ cazuri – rămân focale, dar se pot generaliza și chiar duce la status epilepticus (6).Factorii de risc pentru o TVC pot fi tranzitorii (infecții, medicamente, sarcina și lăuzia, factori mecanici, traumatici etc.) și permanenți (maladii inflamatorii autoimune, condiții hematologice, malignități ș.a.). Majoritatea pacienților cu tromboză venoasă cerebrală au avut valori ale D dimerilor peste limita superioară a normalului. Contraceptive orale prezintă risc crescut de tromboze venoase atât cerebrale cât și periferice la aproximativ 15,9% dintre utilizatori. În studiul internațional, istoric care a evaluat trombozele venoase, estrogenul din componența contraceptivelor orale combinate, în terapia de substituție hormonală sau sarcină a fost identificat ca factor de risc la 65% dintre femei. Migrena cu aurăeste un factor recunoscut pentru accident vascular cerebral iar TVC la pacienții cu migrenă se întâlnește la 1,44 – 1,7 / 100 000 de persoane pe an. Factorii de risc potențial pentru TVC în migrenă includ vârsta tânără (Deficiența de proteina S a fost raportată în studii de caz ca fiind implicată în accidente vasculare cerebrale ischemice la tineri, în special în tromboze venoase. În cadrul pandemiei COVID-19 au fost publicate date referitor la creșterea incidenței trombozelor venoase cerebrale la persoane care au suferit boala fiind la 2 % dintre pacienții care suferă accident vascular cerebral.
Pronosticul este favorabil, cu o recuperare funcțională completă raportată în aproximativ 75% de pacienți; cu toate acestea, aproximativ la 15% prognosticul este nefavorabil. Factorii de risc pentru un rezultat negativ sunt: sexul masculin, vârsta înaintată, confuzie sau comă în debut, hemoragie intracraniană, afectare venoasă profundă, infecție și malignitate. Mulți supraviețuitori au simptome de depresie, anxietate sau tulburări cognitive.
Perspectiva pacientului: Pacienta a consimțit pentru publicarea cazului medicului curant. Pacienta menționează că diagnosticul de accident vascular cerebral prin tromboză de sinus venos a fost absolut neașteptat pentru ea și familie. Nu poate înțelege cum o persoană tânără poate face un accident vascular cerebral. Consideră că infecția Covid 19 a favorizat apariția sinus trombozei la această vârstă.
Concluzii: Coexistența mai multor factori de risc la un pacient de vârstă tânără crește riscul dezvoltării trombozelor venoase cerebrale. InfecțiaSars-Cov-2 poate fi implicată în declanșarea cascadei procoagulante la așa categorie de pacienți. Cel mai frecvent simptom raportat de pacienți la debutul trombozei venoase cerebrale este cefaleea, urmată de crize convulsive și deficite neurologice.
Secția Neurologie Vasculară și Extrapiramidală, Laboratorul Boli Cerebrovasculare și Neurorecuperare, Laboratorul Neurologie Funcțională Institutul de Neurologie și Neurochirurgie „Diomid Gherman”
Autori: Ioana Caliga – cercetător științific stagiar, medic rezident, Cristina Cazacu- medic rezident, Oxana Grosu – d.ș.m, cercet. șt., Lilia Rotaru – d.ș.m., conf. cercet., Galina Corcea – d.ș.m, cercetător științific.
Coordonator: Ion Moldovanu – d.h.ș.m, prof. universitar, cercetător coordonator.
Recenzent: Elena Manole – – d.ș.m., conf. univ., Catedra Neurologie 1, USMF „Nicolae Testemițanu”
Bibliografie:
- – ClinicalAspects, Diagnosisand Management of Cerebral VeinandDural Sinus Thrombosis: A Literature Review Abdulla Al‑SulaimanDepartment of Neurology, College of Medicine, Imam Abdulrahman Bin Faisal University, Dammam, Saudi Arabia Published: 28‑08‑2019
- – Cerebral venous sinus thrombosiscomplicatedbyseizures: a retrospective analysis of 69 casesDu‑juan Sha1,3· Jian Qian· Shuang‑shuang Gu1 · Lu‑na Wang1,3 · Fang Wang1 · Yun Xu2,3 Published online: 16 October 2017 © The Author(s) 2017. Thisarticleis an open accesspublication.
- – Cerebral venous sinus thrombosis in patientswith COVID-19 infectionSafwatAbouhashema,b,*, HanyEldawoodyc,d, Mahmoud M. Taha.
- – Cerebral VenousThrombosis Associated with COVID-19 -D.D. Cavalcanti, E. Raz, M. Shapiro, S. Dehkharghani, S. Yaghi, K. Lillemoe, E. Nossek, J. Torres, R. Jain, H.A. Riina, A. Radmanesh, and P.K. Nelson.
- – GHIDUL ACADEMIEI Americane de neurologie pe Diagnostic și management in tromboza venoasa cerebrala.
- – Ghidul practic pe sinus tromboza.
- – Severe Acute RespiratorySyndromeCoronavirus 2 Infectionand Ischemic Stroke- Eduard ValdesValderrama, MD; KelleyHumbert, MD; Aaron Lord, MD; Jennifer Frontera, MD; ShadiYaghi , MD.